Пути улучшения результатов лечения пациентов с внебольничной пневмонией, осложненной сепсисом в отделении реанимации тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Фесенко, Анастасия Александровна

• Фесенко, Анастасия Александровна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Фесенко, Анастасия Александровна

Условные обозначения и сокращения.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Современные подходы к ведению больных с тяжелой внеболь-ничной пневмонией в отделениях реанимации (Обзор литературы)

1.1 Критерии тяжелой внебольничной пневмонии и выбор места лечения.

1.2 Современные протоколы антибактериальной терапии внебольничной пневмонии.

1.3 Неантибактериальные компоненты интенсивной терапии тяжелой пневмонии (Рекомендательный протокол интенсивной терапии тяжелого сепсиса и септического шока).

ГЛАВА 2. Характеристика больных и методов исследования

2.1 Клиническая характеристика больных.

2.2 Характеристика методов лабораторного, инструментального и статистического исследования.

ГЛАВА 3. Реальная практика ведения больных с внебольничной пневмонией в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

ГЛАВА 4. Сравнительная оценка информационной значимости специализированных шкал тяжести внебольничной пневмонией, у больных, госпитализированных в отделения реанимации

4.1 Специализированные шкалы оценки тяжести внебольничной пневмонии.

4.2 Шкалы тяжести общего состояния и органной дисфункции.

ГЛАВА 5. Оценка эффективности рекомендательного Протокола интенсивной терапии Surviving Sepsis Campaign — РАСХИ для пациентов с внебольничной пневмонией, осложненной сепсисом и септическим шоком

5.1 Соблюдение базовых положений Протокола и эффективность лечения (исследование «случай - контроль»)

5.1. 1 Эффективность соблюдения комплекса базовых положений

Протокола.

5.1.2 Ранняя адекватная антибактериальная терапия.

5.1.3 Ранняя целенаправленная терапия септического шока.

5.1.4 Активированный протеин С.

5.2 Комплаентность Протоколу и результаты интенсивной терапии в отделениях реанимации.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Пути улучшения результатов лечения пациентов с внебольничной пневмонией, осложненной сепсисом в отделении реанимации»

Не смотря на очевидные достижения современной медицины, вне-больничная пневмония (ВП) занимает первое место среди заболеваний инфекционной природы во всех развитых странах и является одной из ведущих причин смерти от инфекционных болезней. По данным многоцентровых европейских исследований смертность от пневмонии в ОРИТ колеблется от 22 до 54%. В США в перечне основных причин смерти ВП занимает шестое место, а в странах Европейского Союза - четвёртое, уступая ишемической болезни сердца, цереброваскулярным заболеваниям и раку лёгкого [11].

В 2003 году в Российской Федерации на долю пневмонии приходилось 47,7% среди всех причин смерти при болезнях органов дыхания. В Свердловской области этот показатель в 2004 году составлял 55% [3,5]. Согласно отчётным данным патологоанатомической службы Комитета здравоохранения г. Москвы летальность при ВП в период с 1996 по 2000 гг. находилась в пределах 8,7 -9,5% [1,11].

В отечественной литературе отсутствуют сведения касательно эпидемиологии тяжёлой пневмонии, существующих показаний для госпитализации в ОРИТ, а также соответствии используемой лечебной тактики современным рекомендательным протоколам интенсивной терапии и эффективности лечения. К сожалению, также в Российской Федерации нет данных по мониторингу результатов лечения пациентов с внебольничной пневмонией в отделениях реанимации в крупных городах и регионах страны. Главными причинами летальности ВП являются сепсис и септический шок. Имеются основания предположить, что определённый вклад в неудовлетворительные результаты лечения больных с ВП помимо исходной тяжести состояния, связанной с поздним обращением играют роль и несвоевременная госпитализация в ОРИТ и невыполнение современного протокола интенсивной терапии.

Существуют реальные проблемы в определении критериев тяжести вне-больничной пневмонии: с формальной точки зрения, тяжелой считается пневмония, больные которой подлежат госпитализации в ОРИТ.

Но как измерить тяжесть состояния при внебольничной пневмонии при отсутствии согласованных и объективных критериев?

Само же понятие «тяжёлая пневмония» возникло не как результат патофизиологического обоснования сути патологического процесса, а как характеристика возможности неблагоприятного исхода.

Главный недостаток для реаниматолога при работе с критериями тяжёлой пневмонии состоит в том, что с этих позиций нельзя подойти к реализации на практике современных консенсусных рекомендательных протоколов интенсивной терапии сепсиса, в основе которых лежит стратификация больных по наличию органной дисфункции и количественной оценки тяжести состояния.

В-работе А.В. Дрозда [2] обосновано подразделение больных с позиций тяжести СВ, содержания провоспалительных цитокинов и классификации ACCP\SCCM (1991). Однако за рамками рассмотрения в данном исследовании остались получившие в последние годы популярность специализированные шкалы оценки тяжести ВП [69, 75, 106, 111].

При этом следует иметь в виду, что предложенные на сегодняшний день специализированные шкалы как количественной (балльной) оценки, так и качественные критерии разработаны и валидированы за рубежом и для иной системы здравоохранения. Исследования по оценке дискриминирующей способности существующих специализированных шкал оценки тяжести внебольничной пневмонии, применительно к нашей системе оказания неотложной медицинской помощи отсутствуют. Анализ же реальной практики показаний для госпитализации этой категории больных в ОРИТ России никогда не проводился. Сложившаяся ситуация и существующая специфика работы в отделениях peaнимации различного типа помимо суммарного анализа требуют проведения сопоставления показаний для госпитализации больных с ВП, качества терапии, и её результатов в соматических, хирургических и поливалентных отделениях.

Разработанный в 2004 г. международный консенсусный рекомендательный протокол интенсивной терапии сепсиса и септического шока (Surviving Sepsis Campaign) [108] состоит из отдельных положений, целесообразность использования которых обосновывают результаты контролируемых клинических исследований различного уровня доказательности, но на сегодняшний день имеются лишь единичные публикации, оценивающие эффективность протокола в целом [14, 64, 85].

Некоторые из рекомендательных положений Протокола, в частности касающиеся использования ранней целенаправленной терапии и глюкортикосте-роидов, в последнее время подвергнуты серьёзной критике [60, 87].

И, наконец, обозначенный как руководство к действию Протокол рассчитан на терапию сепсиса и септического шока вне зависимости его клинической формы. Исследований, посвященных оценке эффективности рекомендуемого, алгоритма интенсивной терапии, применительно к пневмониогенному сепсису, имеющему свои клинико-патофизиологические особенности, проведено не было.

Цель исследования: Разработка оптимальных подходов к интенсивной терапии и улучшение результатов оказания помощи больным с внебольничной пневмонией, осложнённой сепсисом и септическим шоком.

Задачи исследования:

1. Установить существующие особенности и проблемы в оказании помощи больным с внебольничной пневмонией на этапе интенсивной терапии

2. Выполнить сравнительную оценку информационной ценности специализированных шкал оценки тяжести пневмонии

3. С позиций специализированных шкал оценки тяжести пневмонии разработать показания аргументирующие госпитализацию в отделения реанимации

4. Оценить целесообразность применения протокола Surviving Sepsis Campaign/ РАСХИ для пациентов с пневмонией, осложнённой сепсисом и септическим шоком.

Научная новизна

Впервые посредством проведения ROC- анализа в условиях национальной системы оказания неотложной помощи определена информационная ценность специализированных шкал оценки тяжести внебольничной пневмонии PORT, SMART-CO, CURB-65, CRB-65.

Научно обоснованы критерии, регламентирующие госпитализацию в отделения реанимации и интенсивной терапии с позиций специализированных количественных систем тяжести пневмонии. Впервые выполнена научная оценка приемлемости Протокола Surviving Sepsis Campaign/ РАСХИ для пациентов с пневмониогенным сепсисом и обоснованы приоритетные направления интенсивной терапии.

Практическая значимость работы

Определены специализированные шкалы оценки тяжести внебольничной пневмонии, обладающие наибольшей информационной ценностью в предсказании популяционного прогноза - PORT, SMART-CO, CURB-65, CRB-65. Разработаны показания для госпитализации в ОРИТ пациентов с внебольнич-ной пневмонией: IV-V классы по шкале PORT, 4 и больше баллов по шкале SOFA, 2-й больше по шкалам CURB-65 и CRB-65, 4 и выше по шкале SMART-CO. Обоснованы приоритетные направления интенсивной терапии внеболь-ничной пневмонии, осложнённой сепсисом и септическим шоком. Разработан интегральный показатель, характеризующий качество проводимой интенсивной терапии тяжелой внебольничной пневмонии.

Показаны пути улучшения результатов лечения пациентов в отделении реанимации (своевременная госпитализация, адекватная стартовая антибиоти-котерапия, выполнение протокола ранней целенаправленной терапии сепсиса). Снижена летальность среди пациентов с внебольничной пневмонией в ОРИТ г. Екатеринбурга с 25% (2000 год) до 17,7% (2006 -2008год).

Положения, выносимые на защиту

1. Критерии для госпитализации, объём помощи и результаты лечения пациентов с внебольничной пневмонией, осложнённой сепсисом и септическим шоком зависят от профиля отделений реанимации и интенсивной терапии.

2. Специализированные шкалы оценки тяжести внебольничной пневмонии PORT, SMART-CO, CURB-65, CRB-65 обладают сравнимой информационной значимостью в предсказании прогноза при развитии сепсиса и септического шока.

3. Протокол Surviving Sepsis Campaign- РАСХИ приемлем для ведения больных с тяжёлой внебольничной пневмонией, осложнённой сепсисом и шоком. Соблюдение его базовых положений на 38,1% снижает риск развития неблагоприятного исхода. При реализации своевременной респираторной поддержки наиболее приоритетным компонентом лечения являются начало адекватной антибиотикотерапии в течение первого часа после постановки диагноза

4. Включение в комплекс интенсивной терапии септического шока активированного Протеина С «Зигрис» не повышает выживаемость, но сокращает время использования вазопрессорной поддержки.

5. Повышение комплаентности врачей к рекомендательным протоколам сопровождается снижением суммарной летальности в РАО и ОРИТ больных с внебольничной пневмонией, осложнённой сепсисом и шоком.

Апробация материалов диссертации и публикации

Результаты работы доложены на Национальных Конгрессах пульмонологов (Казань,2007; Екатеринбург,2008), конгрессах МАХМАХ (Москва 2007,2008, 2009), международном конгрессе по интенсивной терапии (Брюссель, 2007), конференции молодых ученых РАСХИ (Екатеринбург, 2007, 2008). По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК РФ - 3.

Внедрение в практику

Результаты диссертационной работы используются в практике ОРИТ МО «Новая больница» и реанимационных отделениях г. Екатеринбурга, а также в процессе преподавания на кафедре анестезиологии и реаниматологии УГМА.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 109 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Фесенко, Анастасия Александровна

Выводы

1. В отделениях реанимации отсутствуют единые согласованные критерии для госпитализации больных с внебольничной пневмонией. Главным недостатком оказания помощи в РАО является ранний перевод больных в профильные отделения и более высокая частота повторных госпитализаций, однако, результаты интенсивной терапии септического шока здесь существенно лучше, чем в ОИТ.

2. На основании проведенного ROC-анализа выявлена сравнимая информационная значимость специализированных шкал оценки тяжести внебольничной пневмонии, осложнённой сепсисом (PORT, CURB-65/CRB-65, SMART-CO) в определении популяционного прогноза. Предпочтение должно быть отдано шкалам CURB-65/CRB-65, имеющим наименьшее число параметров и более доступных для клинической практики.

3. Использование базовых составляющих Протокола SSC/РАСХИ для ведения больных с пневмониогенным сепсисом позволяет добиться снижения абсолютного риска смерти на 38,1%. Среди компонентов интенсивной терапии наряду со своевременной респираторной поддержкой наиболее значимым является адекватный выбор схемы АБТ - ОР=0,3(0,2 - 0,46) и её начало в течение первого часа после постановки диагноза - ОР=0,46 (0,25 - 0,87). 4.Включение в комплекс интенсивной терапии активированного протеина С в первые сутки развития синдрома ПОН не влияет на показатели летальности в общей группе пациентов с тяжелым пневмониогенным сепсисом, но даёт возможность сократить время сосудистой поддержки при септическом шоке.

5. Повышение приверженности врачей к соблюдению рекомендательных положений протокола SSC/ РАСХИ позволяет снизить суммарную летальность больных с внебольничной пневмонией, осложнённой сепсисом и шоком.

Практические рекомендации

1. С целью принятия решения о необходимости госпитализации в отделение реанимации пациентов с внебольничной пневмонией следует использовать шкалы CURB-65 и CRB-65. Лечению в ОРИТ подлежат пациенты, имеющие индекс тяжести 2 и более балла.

2. В интенсивной терапии тяжелого пневмониогенного сепсиса и септического шока необходимо придерживаться базовых положений протокола Surviving Sepsis Campaign- РАСХИ. Обязательным является назначение в течение одного часа с момента поступления в ОРИТ стартовой антибактериальной терапии в комбинированном режиме: цефотаксим\цефтриаксон + макролид или моксифлоксацин\левофлоксацин + цефотаксим\цефтриаксон. Следует рассмотреть возможность реализации алгоритма Ранней Целенаправленной Терапии септического шока и при необходимости протективной искусственной респираторной поддержки.

3. Рассмотрение вопроса о целесообразности включения в схему терапии септического шока активированного протеина С оправданно исключительно при тяжести состояния пациента по CURB-65 >4 баллов или >10 баллов по шкале SOFA в первые сутки развития СПОН при условии полного выполнения рекомендаций по оптимальной антибактериальной терапии, гемодинамической и респираторной поддержки.

4. При проведении анализа работы отделений реанимации необходимо использовать шкалу индикаторов качества интенсивной терапии внебольничной пневмонии, осложнённой сепсисом.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Фесенко, Анастасия Александровна, 2009 год

1. Внеболъничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике : Пособие для врачей / А.Г. Чу-чалин, А.И Синопальников, С.В. Яковлев и др. М ., 2006 . - 76с.

2. Дрозд А.В. Обоснование выбора критериев тяжести внебольничной пневмонии с позиции системного воспаления : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.37/ Дрозд Андрей Васильевич; Уральская гос. мед. акад.- Екатеринбург, 2008 . -28 с.

3. Лещенко И.В. Клинико-организационное руководство: «Внеболь-ничная пневмония» (территориальный стандарт) / И.В. Лещенко, З.Д. Бобылева под ред. А.Г. Чучалина; Екатеринбург, 2002. 52с.

4. Mycaeea Т.С. Ранняя инфузионно — трансфузионная терапия тяжелого сепсиса и септического шока / Т.С. Мусаева, И.Б. Заболотских // Вестник Инт. Терапии .- 2009 .- № 2 С. 28-35.

5. Оценка эффективности территориального стандарта по внебольничной пневмонии в Свердловской области / И.В. Лещенко, Н.М. Трифонова, В .А. Руднов и др. // КМАХ .- 2006 .- № 8(3).- С. 280 288.

6. Применение активированного протеина С при тяжёлом сепсисе и септическом шоке опыт Российских клиник / В.А. Руднов, Б.Р.Гельфанд, А.В.Алфёров и др. // Consilium medicum. - 2004 .- № 6 .- С. 424 - 427.

7. Рудное В.А. Клинические Рекомендации Surviving Sepsis Campaign 2008 по ведению больных с тяжёлым сепсисом и септическим шоком: анализ и комментарии / В.А. Руднов, П.И. Миронов // КМАХ .- 2008 .- № 10(3) С. 192-200.

8. Руднов В.А. Нутритивная поддержка при сепсисе: существуют ли аргументы в пользу специального протокола? / В.А. Руднов // Анестезиология и реаниматология .- 2006 .- № 6 .— С. 9 -13.

9. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патологоанатомическая диагностика: Практическое руководство / Под ред. B.C. Савельева, Б.Р. Гельфанда .- М ., 2006 176с.

10. Синопалъников А.И. Ведение больных с внебольничной пневмонией в условиях стационара Электронный ресурс. / А.И. Синопальников // Consilium medicum .- 2004 .- Т. 6, № 10 .- Режим доступа: http://www.consiliummedicum.com/media/consilium/04l 0/760.slitml.

11. A prognostic rule for elderly patients admitted with community-acquired pneumonia / H.A. Conte, Y.T. Chen, W. Mehal et al. //Am. J. Med 1999 .- Vol. 106 .-P. 20-28.

12. An evidence-based resuscitation algorithm applied from the emergency room to the ICU improves survival of severe septic shock / R. Castro, T. Regueira, M.L. Aguirre et al. //Minerva Anestesiol . 2008 .- Vol. 74 .- P. 223 -231.

13. Antibiotic Timing and Diagnostic Uncertainty in Medicare Patients With Pneumonia. Is it Reasonable to Expect All Patients to Receive Antibiotics Within 4 Hours? / M.L. Metersky, A.S. Thomas, M.B. Getzow et al. // Chest.- 2006 . -Vol. 130 .-P. 16-21.

14. APACHE II: A severity of disease classification system / W.A Knaus, A. William, E.A. Draper et al. // Crit.Care Med .- 1985 .- Vol. 13 (1.10) .- P. 818-829.

15. Aujesky D. Does Guideline Adherence for Empiric Antibiotic Therapy Reduce Mortality in Community-acquired Pneumonia? / D. Aujesky, MJ. Fine // Am. J. Resp. Crit. Care Med .- 2005 Vol. 172 .- P. 655 656.

16. Barlow G. The CURB65 pneumonia severity score outperforms generic sepsis and early warning scores in predicting mortality in community acquired pneumonia / G. Barlow, D. Nathwani, P. Davey // Thorax .- 2007 . - Vol. 62 .- P. 253 - 259.

17. Blumenthal D. Quality of Care- What is It? / Blumenthal D// NEGM -1996 .-Vol. 335 .-P. 891 -894.

18. Bone R.C. Sir Isaac Newton, sepsis, SIRS, and CARS / R.C. Bone // Critical Care Med .- 1996 .- Vol. 245 .- P. 1125-1128.

19. Brook R.H. Measuring Quality of Care — Part Two of Six / R.H. Brook, E.A. McGlynn, P.D. Cleary // NEGM 1996 . Vol. 335 .- P. 966 - 970.

20. Can a hospital «intranet» guideline improve management of severe sepsis? / K. Zadrazilova, D.Wong, A.Lewis et al. // 22nd ESICM Annual Congress. Vienna, Austria; 11-14 October, 2009 . S. 33.

21. Causes and Factors Associated With Early Failure in Hospitalized Patients With Community-Acquired Pneumonia / B.Roson, J.Carratala, N. Fernandez-Sabe et al. // Arch. Intern. Med .- 2004 .- Vol. 164 .- P.502 508.

22. Causes of death for patients with community-acquired pneumonia: results of the Pneumonia Patient Outcomes Research Team Cohort Study / E.M. Mor-tensen, C.M. Coley, D.E. Singer et al. // Arch. Intern. Med .- 2002 .- Vol. 162 .P. 1959- 1964.

23. Characteristics of community-acquired pneumonia in patients with chronic obstructive pulmonary disease / R. Pifarre, M. Falguera, C.Vicente-de-Vera et al. // Respir. Med .- 2007 Vol. 101 .- P. 2139 2144.

24. Clinical implementation of the ARDS network protocol is associated with reduced hospital mortality compared with historical controls / R.H. Kallet, R. Jasmer, J.-F. Pittet et al. // Crit. Care Med .- 2005 .- Vol. 33 (1.5 ) .- P. 925 929.

25. Combination Antibiotic Therapy Lowers Mortality among Severely 111 Patients with Pneumococcal Bacteremia / L.M. Baddour, V.L. Yu, K.P. Klugman et al. // Am. J. Resp. and Crit. Care Med .- 2004 . Vol. 170 .- P. 440 - 444.

26. Community-acquired pneumonia in older patients / J.P. Janssens, L. Gauthey, F. Herrmann et al. // J. Am. Geriatr. Soc .- 1996 . Vol. 44 .- P. 539 -544.

27. Comparison of a disease-specific and a generic severity of illness measure for patients with community-acquired pneumonia / MJ. Fine, B.H. Hanusa, J.R.Lave et al. //J. Gen. Intern. Med 1995 . Vol. 10 . - P. 359 - 368.

28. Comparison of levofloxacin and cefotaxime combined with ofloxacin for ICU patients with community-acquired pneumonia who do not require vasopressors / O. Leroy, P. Saux, J.P. Bedos et al. // Chest 2005 Vol. 128 .- P. 172 -183.

29. COPD is associated with increased mortality in patients with community-acquired pneumonia / M.I. Restrepo, E.M. Mortensen, J.A. Pugh et al. // Eur. Respir. J .- 2006 Vol. 28 .- P. 346 351.

30. CZJRB-65 clinical prediction rule in invasive pneumococcal disease (IPD). / C. Feldman, G. Richards, K.P. Klugman et al. // Eur. Respir. J. 2005. -V.26. - P.663.

31. Decreased mortality after implementation of a treatment guideline for community-acquired pneumonia / N.C. Dean, M.P. Silver, K.A. Bateman et al. // Am. J.Med. 2001 .- Vol. 110.- P. 451 -457.

32. Development and Validation of a Clinical Prediction Rule for Severe Community-acquired Pneumonia / P.P. Espana, A. Capelastegui, I. Gorordo et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med . 2006 . - Vol. 174 . - P. 1249 - 1256.

33. Development of a severity assessment tool for predicting need for ICU admission in patients with community-acquired pneumonia (CAP) / Charles P.G // ICAAC . San Francisco, 2006 .

34. Duration of hypotension prior to initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock / A. Kumar, D. Roberts, K.E. Wood et al. // Crit. Care Med. 2006 . - Vol. 34 . - P. 1589 -1596.

35. Early administration of antibiotics does not shorten time to clinical stability in patients with moderate-to severe community-acquired pneumonia / S.H. Silber, C. Garrett, R. Singh et al. // Chest. 2003 .- Vol. 124 .- P. 1798 - 1804.

36. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock / E. Rivers, B. Nguyen, S. Havstad et al. // N. Engl. J. Med .- 2001 .Vol.345 .- P. 1368- 1377.

37. Effect of increasing the intensity of implementing pneumonia guidelines: a randomized, controlled trial / D.M. Yealy, Т.Е. Auble, R.A. Stone et al. // Ann. Intern. Med 2005 .- Vol. 143 .- P. 881 894.

38. Effects of guideline-concordant antimicrobial therapy on mortality among patients with community-acquired pneumonia / E.M. Mortensen, M. Restrepo, A. Anzueto et al. // Am. J. Med .- 2004 .- Vol. 117 .- P. 726 731.

39. Epidemiology of sepsis and infection in ICU patients from an interna-tion multicentre cohort study / C. Alberty, C. Brun-Buisson, H. Burchardi et al. // Int. Care Med. -2002 .- Vol. 28, № 2 .- P. 108-121.

40. Evidence based medicine: a new approach to teaching the practice of medicine / Evidence based medicine working group // JAMA 1992 Vol. 268 .P. 2420 - 2425.

41. Ewig S. Assessment of pneumonia severity: a European perspective / S. Ewig, A. Torres, M. Woodhead //Eur. Respir. J .- 2006 . Vol. 27 P. 6 - 8.

42. Ewig S. Severe community-acquired pneumonia / S. Ewig, A. Torres // Clin. Chest Med 1999 .- Vol. 20 .- P. 575 578.

43. Farr B.M. Predicting death in patients hospitalized for community-acquired pneumonia / B.M. Farr, A.J. Sloman, M.J. Fisch // Ann. Intern. Med .1991 Vol. 115 .- P. 428-436.

44. Farr B.M. Prognosis and Decisions in Pneumonia / B.M. Farr // N. Engl. J. Med.- 1997.- Vol. 336.- P. 287 289.

45. Grade working group: grading quality of evidence and strength of recommendations / Grade working group // В. M. J .- 2004 .- Vol. 328 .- P . 1490 1498.

46. Guidelines for the initial management of adults with community acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention / American Thoracic Society // Am. J. Respir. Crit.Care Med . 2001 .Vol. 163 P. 1730- 1754.

47. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections / M. Woodhead, F. Blasi, S. Ewig et al. // Eur. Respir. J .- 2005 . -Vol. 26 .P. 1138- 1180.

48. Guidelines for the treatment of community-acquired pneumonia: predictors of adherence and outcome / R. Menendez, A. Torres, R. Zalacain et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med .- 2005 .- Vol. 172 .- P. 757 762.

49. Hemodynamic monitoring in shock and implications for management. International Consensus Conference, Paris, France, 27-28 April 2006 / M. Antonelli, M. Levy, P.J. Andrews et al. // Int. Care Med. 2007. - Vol. 33. - P. 575-590.

50. Hoare Z. Pneumonia: update on diagnosis and. management / Z. Hoare, W.S. Lim // B.M.J .- 2006 .- Vol. 332 .- P. 1077 1079.

51. How can clinicians measure safety and quality in acute care? / P.J. Pronovost, T. Nolan, S. Zeger et al. // Lancet .- 2004 .- Vol. 363 .- P. 1061 -1067.

52. Hydrocortisone Therapy for Patients with Septic Shock / C. L. Sprung, D. Annane, D. Keh et al. // N.Engl. J. Med .- 2008 .- Vol. 358 (№ 2) .- P.l 11- 125.

53. Impact of implementation of the surviving sepsis campaign guidelines on mortality in an ICU / M.V. Mahave, J.M. Monton Dito, P.M. Trivez, et al. // 22nd ESICM Annual Congress . Vienna, Austria; 11-14 October, 2009 .- S. 34 .

54. Impact of initial antibiotic choice on clinical outcomes in community-acquired pneumonia: analysis of a hospital claims-made database / R.B. Brown, P. Iannini, P. Gross et al. // Chest.- 2003 .- Vol. 123 .- P. 1503 1511.

55. Impact of introducing multiple evidence-based clinical practice protocols in a medical intensive care unit: a retrospective cohort study/ B. Afessa, O. Ga-jic, M.T. Keegan et al. //B.M.C. Emerg. Medl 2007. - Vol. 7. - P. 10.

56. Impact of the introduction of standardized treatment protocol for severe sepsis in a French emergency department / S. Bernard, B. Vallee, V. Pasquereau et al. // 22nd ESICM Annual Congress . Vienna, Austria; 11-14 October, 2009 .- S. 89.

57. Implementation and outcomes of the Multiple Urgent Sepsis Therapies (MUST) protocol / N.I. Shapiro, M.D. Howell, D. Talmor et al. // Crit. Care Med 2006 .- Vol. 34 .- P. 1025 1032.

58. Implementation of a bundle of quality indicators for the early management of severe sepsis and septic shock is associated with decreased mortality / H. Nguyen, S. Corbett, R. Steele et al. // Crit. Care Med 2007 .- Vol. 35 . P. 1005 -1012.

59. Implications of COPD in patients admitted to the intensive care unit by community-acquired pneumonia / J. Rello, A. Rodriguez, A. Torres et al. // Eur. Respir. J 2006 . Vol. 27 .- P. 1 210 - 1216.

60. Improved Clinical Outcomes with Utilization of a Community-Acquired Pneumonia Guideline / N.C. Dean, K.A. Bateman, S.M. Donnelly et al. // Chest2006 .- Vol. 130 .- P. 794 799

61. Infectious Diseases Society of America: American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquared Pneumonia in Adults / L.A. Mandell, R.G. Wunderink, A. Ansueto et al. // Clin. Inf. Dis .- 2007 Vol44 P. S27-S72.

62. Inflammatoiy markers at hospital discharge predict subsequent mortality after pneumonia and sepsis / S. Yende, G. D'Angelo, J.A. Kellum et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med .- 2008 .- Vol. 177 .- P. 1242 1247.

63. Jianfeng W. The compliance of implementing sepsis bundles and their effects on mortality of patients with severe sepsis or septic shock / W. Jianfeng // 22nd ESICM Annual Congress . Vienna, Austria; 11-14 October, 2009 .- S. 89 .

64. Kortgen A. Implementation of an evidence-based 'standard operating procedure' and outcome in septic shock / A. Kortgen, P. Niederpriim, M. Bauer // Crit. Care Med .- 2006 . Vol. 34 .- P. 943 - 949.

65. Laterre P.-F. Severe community-acquired pneumonia update: mortality, mechanisms and medical intervention Electronic resources. / P.-F. Laterre // Crit. Care . 2008 . - Vol. 12 (S. 6) .- S.l. Режим доступа: http://ccforum.eom/content/12/S6/S 1 .

66. Lim W.S. Defining community-acquired pneumonia severity on presentation to hospital an international derivation and validation study /W.S. Lim // Thorax .- 2003 . Vol. 58 P. 377 - 382.

67. Lim W.S. Severity prediction rules in community acquired pneumonia: a validation study I W.S. Lim, S. Lewis, J.T. Macfarlane // Thorax 2000 . Vol. 55 .- P. 219-223.

68. Long-term Symptom Recovery and Health-Related Quality of Life in Patients With Mild-to-Moderate-Severe Community-Acquired Pneumonia / R. el Moussaoui, B.C. Opmeer, C. de Borgie et al. // Chest .- 2006 .- Vol. 130 .- P. 1165- 1172.

69. Low dose hydrocortisone improves shock reversal and reduces cytokine levels in early hyperdynamic septic shock / M.Oppert, R. Schindler, C. Husung et al. // Crit Care Med .- 2005 .- Vol. 33 .- P. 2457 2464.

70. Markers of the treatment failure in hospitalized community acquired pneumonia / R. Menendez, M. Cavalcanti, S. Reyes et al. // Thorax .- 2008 .- Vol. 63 .- P. 447.

71. Marrie T. J. Factors Influencing In-hospital Mortality in Community-Acquired Pneumonia. A Prospective Study of Patients Not Initially Admitted to the ICU/T.J. Marrie, L.Wu // Chest. 2005 .- Vol. 127.- P. 1260- 1270.

72. Marshall J.C. Biomarkers of sepsis / Marshall J.C // Curr. Infect. Dis .-2006 .-Vol. 8 -P. 351 -357.

73. Model for predicting short-term mortality of severe sepsis Electronic resources. / C. Adrie, A. Francais, A. Alvarez-Gonzalez [et al.] // Crit. Care. 2009 -Vol. 13. -R72. Режим доступа: http://ccforum.eom/content/13/3/R72 .

74. Monotherapy May Be Suboptimal for Severe Bacteremic Pneumococcal Pneumonia / G.W. Waterer, G.W. Somes, R.G. Wunderink et al. // Arch. Intern. Med .-2001 .- Vol. 161 P. 1837- 1842.

75. One year mortality of patients treated with an emergency department based early goal directed therapy protocol for severe sepsis and septic shock: a before and after study Electronic resources. / M. A. Puskarich, M.R. Marchick, J. A.

76. Kline et al. // Crit. Care . 2009 . - Vol. 13. - R167 . Режим доступа: http://ccforum.com/content/13/R167.

77. Outcome of septic shock in older adults after implementation of the sepsis "bundle" / A.A. El .Solh, M.E. Akinnusi, L.N. Alsawalha et al. // J. Am. Geriatr. Soc 2008 .- Vol. 56 P.- 272 278.

78. Pathophysiology of pneumonia / S. Nelson, С. M. Mason, J. Kolls et al. // Clin. Chest. Med 1995 . Vol. 16 .-P. 1-12.

79. Procalcitonin predicts patients at low risk of death from community-acquired pneumonia across all CRB-65 classes / S. Kruger, S. Ewig, R. Marre et al. //Eur. Respir. J .- 2008 . Vol. 31 P. 349 - 355.

80. Prospective comparison of three validated prediction rules for prognosis in community-acquired pneumonia / D. Aujesky, Т.Е. Auble, D.M. Yealy et al. //Am. J. Med .- 2005 . Vol. 118 .- P. 384 - 392.

81. Prospective observational study of bacteremic pneumococcal pneumonia: effect of discordant therapy on mortality / M. Lujan, M. Gallego, D. Fontanals et al. // Crit. Care Med .- 2004 .- Vol. 32 P. 625-31.

82. Quality of care, process, and outcomes in elderly patients with pneumonia / T.P. Meehan, M.J. Fine, H.M. Krumholz et al. // JAMA . 1997 -Vol . 278 .- P. 2080-2084.

83. Rello J. Demographics, guidelines and clinical experience in severe community-acquired pneumonia Electronic resources. / J. Rello // Critical Care . -2008.-Vol. 12 (S.6) S2. Режим доступа: http://ccforum.com/content/12/S6/S2 .

84. Restrepo M.I. The role of new therapies for severe community-acquired pneumonia / M.I. Restrepo, Z. Anzueto // Curr. Opin. Infect. Dis . 20061. Vol. 19 P. 557 564.

85. Retropneumo: epidemiology and outcome of severe community-acquared pneumococcal pneumonia in ICU / N. Mongardon, A. Max, A. Bougie et al. // 22nd ESICM Annual Congress . Vienna, Austria; 11-14 October, 2009 S. 89.

86. Riley P.D. Validation of the 2001 American Thoracic Society criteria for severe community-acquired pneumonia / P.D. Riley, D. Aronsky, N.C. Dean // Crit. Care Med .- 2004 . Vol. 32 .- P. 2398 - 2402.

87. Risk factors for mortality in community-acquared bacteremic pneumonia / P. Boronat, S. Cano, M. Anglada et al. // 22nd ESICM Annual Congress . Vienna, Austria; 11-14 October, 2009 S. 89 .

88. Sepsis incidence and outcome: contrasting the intensive care unit with the hospital ward / A. Esteban, F. Frutos-Vivar, N.D. Ferguson, et al. // Crit. Care Med .- 2007 . Vol. 35 .- P. 1284 - 1289.

89. Sepsis severity predicts outcome in community-acquired pneumococcal pneumonia / B. Schaaf, J. Kruse, J. Rupp et al. // Eur. Respir. J 2007 . -Vol.30.- P.517 524.

90. Sepsis-related organ failure assessment and withholding or withdrawing life support from critically ill patients / N. Miguel, M.A. Leon, J. Ibanez et al. // Crit. Care .- 1998 .- Vol. 2 (S. 2) .- P. 61 66.

91. Severe community-acquared pneumonia in Europe: results from EU-VAP/CAP study / I. Martin-Loeches, M. Ulldemolins, J. Sole-Violan et al. //22nd ESICM Annual Congress . Vienna, Austria; 11-14 October, 2009 .- S. 89 .

92. Severe community-acquired pneumonia as a cause of severe sepsis: Data from the PROWESS study / P.-F. Laterre, G. Garber, H. Levy et al. // Crit. Care Med.- 2005 . Vol. 33 (I. 5) .- P. 952-961.

93. Severe community-acquired pneumonia: use of intensive care services and evaluation of the American and British Thoracic Society criteria / D.C. Angus, T.J. Marrie, S. Obrosky et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002 .- Vol. 166 .P. 717-723.

94. Severe Sepsis in Community-Acquired Pneumonia. When Does It Happen, and Do Systemic Inflammatory Response Syndrome Criteria Help Predict Course? / T. Dremsizov, G. Clermont, J.A. Kellum et al. // Chest . 2006 .Vol. 129 P. 968 - 978.

95. SMART-COP: a tool for predicting the need for intensive respiratory or vasopressor support in community-acquired pneumonia / P.G. Charles, R. Wolfe, M. Whitby et al. //Clin. Infect. Dis .- 2008 .-Vol. 47 .- P. 375 384.

96. Spindler C. Prognostic score systems and community-acquired bacte-raemic pneumococcal pneumonia / C. Spindler, A. Ortqvist // Eur. Respir. J .- 2006 .-Vol.28.- P. 816-823.

97. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 / R. P. Dellinger, M.L. Mitchell, J. M. Carlet et al. // Crit. Care Med .- 2008 .- Vol. 36 P. 296 327.

98. Surviving sepsis in our ICU before implementation of the surviving sepsis campaign / M. van Spreuel.Verheijen, P. Tangkau, L. Dawson, et al. // 22nd ESICM Annual Congress . Vienna, Austria; 11-14 October, 2009 S. 33 .

99. The emergency department community-acquired pneumonia trial: Methodology of a quality improvement intervention / D.M. Yealy, Т.Е. Auble, R.A. Stone et al. //Ann. Emerg. Med .- 2004 . Vol. 43 .- P. 770 - 782.

100. The hospital admission decision for pacients with community-acquired pneumonia: results from the pneumonia Patient Outcomes Research Team cohort study / M.J. Fine, L.J Hough, A.R. Medsger et al. // Arch. Intern Med .-1997.-Vol. 157 .-P. 36-44.

101. The role of corticosteroids in severe community-acquired pneumonia: a systematic review Electronic resources. / J. Salluh, P. Povoa, M. Soares [et al.] //

102. Crit. Care .- 2008 .- Vol. 12 R76 . Режим доступа: http ://ccforum. с om/content/12/R76.

103. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) Score to describe organ dysfunction/failure / J.L. Vincent, R. Moreno, J. Takala, et al. // In-ten.Care Med .- 1996 Vol. 22 .- P. 707 710.

104. Time to resolution of morbidity: an endpoint for assessing the clinical cure of community-acquired pneumonia / R. Daifuku, H. Movahhed, N. Fothering-ham II Respir. Med .- 1996 .- Vol. 90 .- P. 587 592.

105. Timing of antibiotic administration and outcomes for Medicare patients hospitalized with community-acquired pneumonia / P.M. Houck, D.W. Bratz-ler, J.G. Bartlett et al. // Arch. Intern. Med .- 2004 .- Vol. 164 .- P. 637 644.

106. Translating research to clinical practice: A 1-year experience with implementing early goal directed therapy for septic shock in the emergency department / S. Trzeciak , R.P. Dellinger, N.L. Abate et al. // Chest.- 2006 .- Vol. 129 P. 225 232.

107. Validation of a predictive rule for the management of community-acquired pneumonia / A. Capelastegui, P.P. Espana, J.M. Quintana et al. // Eur. Resp. J .- 2006 . Vol. 27 .- P. 151 - 157.

108. Validation of predictive rules and indices of severity for community acquired pneumonia / S. Ewig, A. de Roux, T. Bauer et al. // Thorax . 2004 .Vol. 59 .- P. 421 - 427.

109. Validation of SMART-COP: a pneumonia severity assessment tool for predicting with patients will need intensive respiratory or inotropic support (IRIS) / P.G. Charles, MJ. Fine, J.A. Ramirez et al. // ICAAC . Chicago, 2007 . Abstract: LI 156a.

110. Ventilation with Lower Tidal Volumes as Compared with Traditional Tidal Volumes for Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome / The Acute Respiratory Distress Syndrome Network // N. Engl. J. Med .- 2000 . -Vol.342.- P.1301 1308.

111. Waterer G.W. Medium-Term Survival after Hospitalization with Community-Acquired Pneumonia / G.W. Waterer, L.A. Kessler, R.G. Wunderink // Am. J. Resp. Crit. Care Med . 2004 .- Vol. 169 .- P. 910 - 914.

112. Weingarten S. Assessing and improving quality of care / S. Weingar-ten // Introduction to health services . Thomson Learning, Inc., 6-th ed .— 2002. -P.373 - 391.

113. Wenzel R.P. Managing antibiotic resistance / R.P. Wenzel, M.B. Ed-mond // N. Engl. J. Med .- Vol.- 343 .- P. 1961 1963.

114. Zweig M.H. Receiver-operating characteristic (ROC) plots: A fundamental evaluation tool in clinical medicine / M.H. Zweig, G. Campbell // Clin. Chem. 1993. - Vol. 39 № 4 .- P. 561 - 577.